Аннотация. В статье анализируются методологические основания современной нейропсихологической реабилитации пациентов с повреждениями головного мозга (инсульт, черепно-мозговая травма и др.). Делается вывод, что биопсихосоциальная модель, реализуемая мультидисциплинарной командой и ориентированная на повседневную деятельность, должна рассматриваться как методологический стандарт современной нейропсихологической реабилитации.
Ключевые слова: нейропсихологическая реабилитация, биопсихосоциальный подход, интегративная модель, восстановительное обучение, компенсаторные стратегии, метакогнитивный тренинг, когнитивный дефицит, Neuropage, Goal Management Training.
Среди проблем, связанных с областью клинической психологии, пристальное внимание исследователей в последние годы привлекает вопрос о нейропсихологической реабилитации и её методологических подходах. Нейропсихологическая реабилитация занимает ключевое место в структуре медицинской помощи пациентам с неврологическими нарушениями, включая инсульт, черепно-мозговые травмы, иные нарушения мозгового кровообращения, и другие заболевания нервной системы. Так черепно-мозговые травмы в России ежегодно регистрируют около 600 тысяч случаев, что делает данную проблему чрезвычайно распространенной [2, с. 2]. Актуальность проблем реабилитации также обусловлена ущербом, который наносят обществу нарушения когнитивного функционирования при патологиях данного профиля. Это вызвало ряд проблем, а именно контроль качества услуг, стандартизация практики, споры о стоимости и эффективности лечения и т.д.
Значимость участия медицинских психологов в процессе лечения, восстановления и реабилитации пациентов в неврологической практике официально закреплена в «Порядке организации медицинской реабилитации», утверждённом Приказом Минздрава РФ №1705н от 29 декабря 2012 года [3, с. 4]. Существуют разные модели, описывающие построение процессов нейрореабилитации, но необходимой остается полноценная теория обучения, отвечающая на вопросы каким образом организовывать систематический процесс реабилитации нарушенных когнитивных функций после повреждения мозга. Таким образом, цель данной статьи состоит в проведении сравнительного анализа существующих методологических подходов к нейропсихологической реабилитации и выявить наиболее перспективные принципы построения систематического восстановительного обучения для пациентов с когнитивным дефицитом.
Был проведён теоретический и сравнительный анализ научных публикаций по проблеме нейропсихологической реабилитации. Использовались методы: сопоставительный анализ подходов, выделение критериев сравнения (мишень воздействия, ведущий механизм, ограничения), обобщение клинических примеров. Анализировались работы отечественных (А.Р. Лурия, Л.С. Цветкова, Л.Г. Столярова) и зарубежных авторов (B. Wilson, Y. Ben-Yishay, B. Levine, M. McDaniel), а также клинические рекомендации и приказ Минздрава РФ №1705н. Особое внимание уделено подходам, имеющим эмпирическое обоснование (Neuropage, GMT, Errorless Learning). [1, с. 5],[2, с 6.],[4, с. 3],[6, с. 7],[9, с 4],[10, с. 5].
В первую очередь когнитивную реабилитацию можно рассмотреть через биологическую модель, согласно которой восстановление обуславливается течением нейрофизиологических процессов, а обучение и психологический тренинг является вторичным. Согласно данному подходу, психологические вмешательства не играют значительной роли в реабилитации когнитивных функций, поэтому следует искать именно биологические и нейрофизиологические мишени реабилитации. Сторонники данного подхода в основном склонны использовать методы, использующие физиологическую обратную связь (Биологическая обратная связь) и стимулирование мозга напрямую или косвенно (Транскраниальная магнитная стимуляция (TMS, rTMS) Транскраниальная электрическая стимуляция (tDCS). Другая, противоположная психологическая модель, наоборот, ставит на первый план восстановительное обучение, психологический тренинг и формирование среды для успешной реабилитации. В рамках данного подхода через историческую перспективу видно, как развиваются взгляды на когнитивную реабилитацию. В рамках этой модели разработаны следующие теории, на которых в дальнейшем строится нейропсихологическая реабилитация.
Теория «Подготовительного внимания и памяти (Preparatory Attentional and Memory, PAM) предполагает, что для объяснения извлечения информации из проспективной памяти задействованы два процесса [16, с. 5]. Первый процесс подчеркивает необходимость задействовать ресурсы внимания и рабочей памяти для мониторинга окружающей среды, начиная с момента формирования намерения совершить действие и до его выполнения. Второй процесс фокусируется на идее о том, что извлечение информации из проспективной памяти невозможно без процесса мониторинга и требует механизмов, сходных с механизмами ретроспективной памяти. Таким образом, утверждается, что мониторинг необходим для успешного проспективного запоминания. Простыми словами, теория PAM утверждает, что извлечение информации из проспективной памяти наиболее успешно, когда все внимание сосредоточено на нужной задаче, по сравнению с ситуацией, когда оно разделено между несколькими задачами. Критика данного подхода заключается же в противоречии практике, то есть, при учете важной роли проспективной памяти, человек редко может фокусировать свое внимание только на одно запланированное действие.
Другой предложенный метод выгодно отличается от теории РАМ, позволяя учитывать, что не всегда мониторинг необходим для успешного выполнения задуманного действия. Рефлексивно-ассоциативная теория стала результатом критики теории подготовительного внимания и памяти [16, с. 6]. Эта теория основывается на том, что выполнение задач на проспективную память является результатом спонтанного появления целевой подсказки. Возникновение подсказки позволяет через автоматическое ассоциативное воспоминание извлечению проспективного (запланированного) действия. Данная теория предполагает, что сознательный мониторинг и внимание не требуются для успешного выполнения действия. Вместо этого оно полагается на целевую подсказку, инициирующую извлечение информации. Но данная теория также имеет свои ограничения в виду излишней спонтанности. Как долго человеку придется ждать целевую подсказку? Есть ли четкие критерии или свойства того, что будет считаться за целевую подсказку? Как дефицит во внимании будет влиять на способность извлекать информацию? Ведь если учитывается именно ассоциативный механизм проявления необходимого действия, то было бы верно предположить, что в случаях когнитивного снижения у некоторых категорий пациентов, можно наблюдать нарушение или неочевидность этих ассоциаций.
Именно в условиях грубого когнитивного дефицита эффективность внешних стимулов-средств, реализованных в системе Neuropage, получает эмпирическое подтверждение [9, с. 5],[17, с 3].
Продолжая сравнение различных способов организации нейропсихологической реабилитации, можно выделить еще два противоположных подхода.
Восстановительный (restorative) подход, который ставит перед собой цель восстановить нарушенную когнитивную функцию напрямую через тренировку этой функции. В основе данного подхода лежит активное использование упражнений, направленных на активацию нарушенной функции [1, с. 6], [2, с. 7], [4, с 4], [5, с. 295]. При этом сами упражнения организованы в иерархические программы, где происходит разложение сложного навыка на подзадачи в направлении освоения сначала простыми компонентами к последовательно более сложным («scaffolding»). Наиболее убедительные результаты были получены при тренировке внимания. Но данный подход имеет ряд ограничений, так, например, более тяжелые пациенты нуждаются в конкретных и упрощенных инструкциях, обучаются медленнее и нуждаются в большем количестве подсказок. В случае данного подхода основным прогностическим фактором является изначальный дореабилитационный уровень работы когнитивной функции.
В противовес восстановительному подходу специалисты также выделяют компенсаторный подход. Согласно этому подходу если цель не восстановить функцию напрямую, то научить пациента справляться с дефицитом через компенсацию. В рамках данного подхода реализуются теории, которые используют внешние подсказки, техники и схемы, выступающие в роли «когнитивных протезов». Так, например, в качестве интервенции для нарушений проспективной памяти предлагается использование гаджета Neuropage [10, с. 6],[17, с. 3]. Он представляет собой систему пейджинговой навигации NeuroPage, предназначенный для помощи людям с нарушениями памяти в запоминании повседневных задач. Данная система была разработана инженером, не имевшим знаний в области психологической теории, у которого был сын с тяжелой черепно-мозговой травмой. По механизму работы NeuroPage выполняет роль напоминания, например, принять лекарство в определенное время или опустить письмо, когда в следующий раз будешь проходить мимо почтового ящика, что возвращает нас к механизму самой проспективной памяти [6, с. 8],[11, с. 7],[12, с. 2],[16, с 8]. Задачи, связанные с проспективной памятью, часто требуют от нас думать о действии, которое нужно совершить в будущем, в то время как мы уже заняты другим делом, поэтому запомнить их уже несколько сложнее.
Для понимания механизма данного вида памяти были разработаны определенные когнитивные теории.
Другие методы реабилитации, реализуемые в компенсаторном подходе, например, Метод тренировки управления целями (Goal Management Training/GMT), разработанный Робертсоном направлен на обучение пациентов «останавливаться и думать» перед выполнением задачи и в процессе её выполнения, что отсылает к теориям исполнительных функций [11, с. 5]. Метод обучения без ошибок (Errorless Learning) направлен на предотвращение совершения ошибок при изучении новой информации или навыка. Он основан на предположении, что при нарушенной декларативной памяти человек не способен эффективно запоминать и исправлять ошибки методом проб и ошибок, поэтому предпочтительно предотвращать сами ошибки. Данный метод представляется достаточно противоречивым и сомнительным, так как авторы утверждают, что он направлен на использование имплицитной памяти, но для того, чтобы ее задействовать информация должна сохраниться через осознание поступаемой информации и по своей структуре, метод мало чем отличается от метода мониторинга [6, с. 6].
В современных условиях внимание исследователей привлекает еще и проблема переноса тренируемых навыков в реальную жизнь. Подчеркивается проблема осознания пациентами когнитивного дефицита или неверной оценки своих способностей, что может серьезно препятствовать успешной реабилитации. И при решении этой проблемы на первый план выступает биопсихосоциальная модель [1, с. 6],[15, с. 14],[17, с. 6]. В рамках данной модели может реализоваться метод метакогнитивного тренинга, который помимо тренировки самой когнитивной функции направлен еще и на осознание работы этой функции, самоконтроль, планирование и мониторинг ошибок. Тот факт, что пациенты часто испытывают перегрузку, когда их когнитивные дефициты приводят к повседневным неудачам, которых они не ожидали, был установлен еще Гольдштейном. Современные авторы считают развитие метакогнитивных навыков ключевыми для успешной нейрокогнитивной реабилитации [13, с. 10], [15, с. 15]. Ведь именно сочетание подходов (восстановительного и компенсаторного) позволяет концентрироваться не только на отдельно взятых когнитивных функциях, но на человеке целиком, позволяя помочь ему интегрироваться в общество и принимать возникающие ограничения, вызванные заболеванием [7, с. 9][8, с. 6].
Для целей настоящего анализа подходы сравнивались по следующим критериям:
- мишень воздействия (мозг, когнитивная функция, поведение, личность);
- роль осознания дефекта;
- возможность переноса навыка в реальную жизнь;
- требования к сохранности когнитивных функций.
По итогам сравнительного анализа были выделены следующие ключевые положения:
- Биологическая и психологическая модели различаются по роли обучения: в первой психологические интервенции вторичны, во второй – центральны. Эмпирические данные свидетельствуют в пользу их дополнения, а не противопоставления.
- Восстановительный подход эффективен при сохранном дореабилитационном уровне функции и возможности иерархической организации упражнений («scaffolding»), но ограничен при тяжёлых дефицитах.
- Компенсаторный подход (Neuropage, GMT, Errorless Learning) показал эффективность при нарушениях проспективной памяти и исполнительных функций, однако методы обучения без ошибок требуют осторожного применения из-за спорной роли имплицитного запоминания.
- Метакогнитивный тренинг и биопсихосоциальный подход являются наиболее перспективными, поскольку сочетают восстановление функций, осознание дефекта и социальную адаптацию. Именно они позволяют выйти за пределы кабинета в повседневную жизнь пациента.
Таким образом, интегративный подход, включающий когнитивный тренинг, психотерапию, психотерапевтическую работу с самооценкой и средовую поддержку, может рассматриваться как методологическая основа современной нейропсихологической реабилитации.
Таблица 1. Сравнительный анализ подходов нейропсихологической реабилитации
|
Критерий сравнения |
Биологическая модель |
Восстановительный подход |
Компенсаторный подход |
Интегративный (биопсихосоциальный подход) |
|
Мишень воздействия |
Конкретные отделы головного мозга или сам мозг |
Высшие психические функции (когнитивные функции) |
Поведение |
Пораженные участки головного мозга, когнитивные функции, поведение, социальная среда, личность |
|
Роль осознания дефекта |
Не учитывается в реабилитации |
Не учитывается в реабилитации |
Не учитывается в реабилитации |
Осознание дефекта играет ключевую роль в адаптации пациента с возможными ограничениями |
|
Перенос навыков |
Невозможно оценить |
Перенос навыков ограничен поскольку «упражнения» на когнитивную функцию не всегда отражают ее использование в обыденной жизни |
Перенос навыков ограничен тем, что задачу выполняют «замещающие» функции |
Перенос навыков оптимален, поскольку учитывает степень готовности функций и организует среду для ее реализации |
|
Требования к сохранности когнитивных функций |
Не требуется и не учитывается |
Чем ниже изначальная сохранность функции – тем ниже эффективность реабилитации |
Не требуется, т.к. работает другая функция |
Учитывается, но результат реабилитации обеспечивается множеством других факторов (тренинг, осознание дефекта, социальная среда) |
Основная цель обзора заключалась в анализе методологических подходов нейрокогнитивной реабилитации, по результатам которой наиболее перспективным можно выделить интегративный подход, сочетающий в себе как тренинг когнитивных функций, так и развитие социальных навыков, работу с самооценкой, психотерапевтические тренинги группового формата. Такой подход позволяет не только улучшать функции, но и перестраивать самоидентичность пациента, позволяя обрести чувство собственной ценности и самоэффективности.
Реабилитация должна проводиться в тесном взаимодействии пациента, его семьи и мультидисциплинарной команды специалистов. Важным этапом является постановка реалистичных целей лечения до начала программы восстановления. Комплексный подход предполагает одновременную работу как с когнитивными нарушениями, так и с эмоционально-психологическими трудностями пациента. Существенную роль в повышении эффективности реабилитации играет использование современных технологий, при этом процесс восстановления должен выходить за пределы медицинского кабинета и быть ориентирован на повседневную жизнь человека. Кроме того, нейропсихологическая реабилитация требует прочной теоретической основы, объединяющей модели и методы из различных научных областей.
Остается неясным, каким образом выстраивать большое количество факторов в единую систему комплексной реабилитации для пациентов с когнитивным дефицитом различного генеза. Необходима разработка теории специального обучения для людей с повреждением мозга. В качестве рабочей гипотезы предлагается многоосевая модель реабилитации, где оси соответствуют: степени сохранности функции, уровню осознания дефекта, социальной среде и эмоциональному статусу. Апробация такой модели на клинических выборках может стать следующим этапом исследований.
Список литературы:
- Варако Н.А. Человекоцентрированный подход в медицине на примере нейропсихологической реабилитации // Психология. Журнал Высшей школы экономики, 2014. Т. 11. №2. С. 178-189.
- Мухитова Ю.В. Сравнительный анализ российского и британского подходов в нейропсихологической диагностике и нейропсихологической реабилитации / Ю.В. Мухитова, М.Д. Селькин, И.Л. Гуреева, Н.А. Гомзякова // Ученые записки СПбГМУ им. И. П. Павлова, 2017. №1. С. 47-51.
- Приказ Минздрава России от 29 дек. 2012 г. №1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» / зарег. в Минюсте России 22 февр. 2013 г. №27276. (дата обращения: 01.07.2026).
- Столярова Л.Г., Кадыков А.С., Голланд Э.Б. Принципы организации восстановительного лечения неврологических больных // Вопросы организации восстановительного лечения больных и инвалидов. М.: 1982. С. 14-20.
- Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных: речь и интеллектуальная деятельность. М.: МПСИ, 2004. 424 с.
- Akhtar S, Moulin CJA, Bowie PCW. Are people with mildcognitive impairment aware of the benefits of errorless learning? Neuropsychol Rehabil №16.: 329-346.
- Bampa G., Moraitou D., Metallidou P. Metacognition in cognitive rehabilitation in adults: A systematic review // Trends and Prospects in Metacognition Research across the Life Span, 2021.: 273-295.
- Ben-Yishay Y. Reflections on the evolution of the Therapeutic Milieu Concept, 6(4): 327-343.
- Hersh N.A., Treadgold L.G. Neuropage: The rehabilitation of memory dysfunction by prosthetic memory and cueing // NeuroRehabilitation. Vol. 4. №3.: 187-197.
- Levine B. et al. Rehabilitation of executive functioning: An experimental-clinical validation of Goal Management Training // Journal of the International Neuropsychological Society, 2000. Vol. №3.: 299-312.
- McDaniel M.A. Cue-focused and reflexive-associative processes in prospective memory retrieval / M.A. McDaniel, M.J. Guynn, G.O. Einstein, J. Breneiser // Journal of Experimental Psychology: Learning, Memory, and Cognition, 2004. №30.: 605-614.
- Prigatano G. Leonard Diller and Yehuda Ben-Yishay’s Contributions to Neuropsychological Rehabilitation: A Commentary with Personal Reflections // Archives of Clinical Neuropsychology, 2022. Vol. №3.: 722-727.
- Rooha A. et al. Metacognitive strategies to optimise cognitive and metacognitive abilities among individuals with cognitive communication disorders and neurotypical adults: a scoping review // BMJ open, 2025. Vol. 15. №11.: С. e099901.
- Social and Epidemiological Aspects of Craniocerebral Trauma (review) / D.M. Ovsyannikov, A.A. Chekhonatsky, V.N. Kolesov, et al. // Saratov Journal of Medical Scientific Research, 2012. Vol. 8. №3.: 777-785.
- Wadams A. et al. Metacognitive treatment in acquired brain injury and its applicability to aphasia: A systematic review // Frontiers in Rehabilitation Sciences, 2022. Vol. 3.: 813416.
- Walter S., Meier B. How important is importance for prospective memory? A review // Frontiers in psychology, Vol. 5.: 657.
- Wilson B.A. The Neuropage system for children and adolescents with neurological deficits / B.A. Wilson, H. Emslie, J.J. Evans, K. Quirk, P. Watson, J. Fish // Developmental Rehabilitation, 2009. 12(6).: 421-426.
The Integrative (Biopsychosocial) Approach as a Promising Model of Current Neuropsychological Rehabilitation
Leonov A.O.,
postgraduate student of 1 course of the Federal Scientific Center for Psychological and Interdisciplinary Research, Moscow
Research supervisor:
Dolgikh Alexandra Georgievna,
Head of the Laboratory of Information Security Psychology for Adolescents of the Federal Scientific Center for Psychological and Interdisciplinary Research (FNC PMI); Associate Professor, Department of Psychology of Education and Pedagogy, Faculty of Psychology, Moscow State University named after M.V. Lomonosov, Candidate of Psychological Sciences
Abstract. The article analyzes the methodological foundations of contemporary neuropsychological rehabilitation of patients with brain damage (stroke, traumatic brain injury, etc.). It is concluded that the biopsychosocial model, implemented by a multidisciplinary team and focused on everyday activities, should be regarded as the methodological standard of modern neuropsychological rehabilitation.
Keywords: neuropsychological rehabilitation, biopsychosocial approach, integrative model, restorative training, compensatory strategies, metacognitive training, cognitive deficit, Neuropage, Goal Management Training.
References:
- Varako N.A. A person-centered approach in medicine on the example of neuropsychological rehabilitation // Psychology. Journal of the Higher School of Economics, Vol. 11. №2.: 178-189.
- Mukhitova Yu.V. Comparative analysis of Russian and British approaches in neuropsychological diagnostics and neuropsychological rehabilitation / Yu.V. Mukhitova, M.D. Selkin, I.L. Gureeva, N.A. Gomzyakova // Scientific notes of St. Petersburg State Medical University named after I.P. Pavlov, 2017. №1.: 47-51.
- Order of the Ministry of Health of Russia dated December 29, 2012 №1705n «On the Procedure for Organizing Medical Rehabilitation» / registered in the Ministry of Justice of Russia on February 22, 2013 №27276. (date of the address: 01.07.2026).
- Stolyarova L.G., Kadykov A.S. Golland E. B. Principles of organizing restorative treatment of neurological patients // Issues of organization of rehabilitation treatment of patients and disabled people. Moscow: 14-20.
- Tsvetkova L.S. Neuropsychological rehabilitation of patients: speech and intellectual activity. Moscow: MPSI, 2004. 424 p.
- Akhtar S, Moulin CJA, Bowie PCW. Are people with mildcognitive impairment aware of the benefits of errorless learning? Neuropsychol Rehabil №16.: 329-346.
- Bampa G., Moraitou D., Metallidou P. Metacognition in cognitive rehabilitation in adults: A systematic review // Trends and Prospects in Metacognition Research across the Life Span, 2021.: 273-295.
- Ben-Yishay Y. Reflections on the evolution of the Therapeutic Milieu Concept, 6(4): 327-343.
- Hersh N.A., Treadgold L.G. Neuropage: The rehabilitation of memory dysfunction by prosthetic memory and cueing // NeuroRehabilitation. Vol. 4. №3.: 187-197.
- Levine B. et al. Rehabilitation of executive functioning: An experimental-clinical validation of Goal Management Training // Journal of the International Neuropsychological Society, 2000. Vol. №3.: 299-312.
- McDaniel M.A. Cue-focused and reflexive-associative processes in prospective memory retrieval / M.A. McDaniel, M.J. Guynn, G.O. Einstein, J. Breneiser // Journal of Experimental Psychology: Learning, Memory, and Cognition, 2004. №30.: 605-614.
- Prigatano G. Leonard Diller and Yehuda Ben-Yishay’s Contributions to Neuropsychological Rehabilitation: A Commentary with Personal Reflections // Archives of Clinical Neuropsychology, 2022. Vol. №3.: 722-727.
- Rooha A. et al. Metacognitive strategies to optimise cognitive and metacognitive abilities among individuals with cognitive communication disorders and neurotypical adults: a scoping review // BMJ open, 2025. Vol. 15. №11.: С. e099901.
- Social and Epidemiological Aspects of Craniocerebral Trauma (review) / D.M. Ovsyannikov, A.A. Chekhonatsky, V.N. Kolesov, et al. // Saratov Journal of Medical Scientific Research, 2012. Vol. 8. №3.: 777-785.
- Wadams A. et al. Metacognitive treatment in acquired brain injury and its applicability to aphasia: A systematic review // Frontiers in Rehabilitation Sciences, 2022. Vol. 3.: 813416.
- Walter S., Meier B. How important is importance for prospective memory? A review // Frontiers in psychology, Vol. 5.: 657.
- Wilson B.A. The Neuropage system for children and adolescents with neurological deficits / B.A. Wilson, H. Emslie, J.J. Evans, K. Quirk, P. Watson, J. Fish // Developmental Rehabilitation, 2009. 12(6).: 421-426.